高建忠 山西中医学院第二中医院
引子
近治高某，男，65岁，体力劳动者。于2011年1月13日外出受寒后出现恶寒、发热、头身疼痛，自服“去痛片”2片，“新康泰克”1粒，“罗红霉素”4粒，当晚汗出、热退、痛止，但突发眩晕，不敢少动。至次日下午眩晕渐止，但气短不足以吸，胸闷、乏力，时有咳嗽。于2011年1月15日至其家中诊治。诊见：面暗体瘦，语声无力，卧床懒动，动则气短，胸闷时咳，痰不多，脘腹无不适，知饥，进食尚可，大便少。无恶寒、发热，无明显汗出，头有昏沉感。口中和，不喜饮。舌质淡暗苍老，舌苔白，脉沉细缓。既往有咳嗽宿疾。综合起病、脉证，考虑过汗损伤胸中大气，辨证为大气下陷，肺气不利证。治以益气升陷，佐以通调肺气为法。方用升陷汤加减。肺气不利，且兼顾宿疾，加杏仁、陈皮；体弱无热，不用知母。处方：生黄芪30克，桔梗9克，升麻6克，柴胡6克，炒杏仁12克，陈皮9克。4剂，水煎服。
上方服1剂则气短明显减轻。服4剂诸证俱失，恢复劳动。
本案诊后，笔者突发奇想，如果李东垣遇到大气下陷证，该如何处方呢？果真如张锡纯所说“是以东垣于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白术以健补脾胃……”吗？
升陷汤的由来
“大气入于脏腑者，不病而卒死矣。”语出《灵枢·五色篇》。张锡纯作解为：“以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既下陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也。”张氏基于“诚以医者以挽回人命，为孜孜当尽之天职，至遇难治之证，历试成方不效，不得不苦心经营，自拟治法”，在临证中发明大气下陷证，创立升陷汤方。
《医学衷中参西录》：“升陷汤：治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种症状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。”“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉（去净核）数钱，以收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下陷过甚，至少腹气坠，或更作疼者，宜将升麻改用钱半，或倍作两钱。”“至随时活泼加减，尤在临证者之善变通耳。”
升陷汤所治
非由“内伤脾胃”而生
理论上讲，张锡纯所讲“大气”也属于李东垣所讲的“胃气”范畴。《脾胃论》：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。胃气者，谷气也，荣气也，运气也，生气也，清气也，卫气也，阳气也；又天气、人气、地气，乃三焦之气，分而言之则异，其实一也，不当作异名异论而观之。”李东垣著书立说，始终在“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也。”不可能会无视大气下陷病变。
但粗检李东垣著作，书中并未见类似大气下陷证的表述和相应方治。难道大气下陷证不属于李东垣所说的“所生受病者”，不属于“肺之脾胃虚”？
想到此，突然明白，答案应该是肯定的：不属于。至少不完全属于。因为李东垣所说的“所生受病者”、“肺之脾胃虚”都是指病变由脾胃虚而生，由“内伤脾胃”而生，而张锡纯所说的“大气下陷证”并不是由“内伤脾胃”而生。
尽管《医学衷中参西录》中指出，大气下陷证外感、内伤皆可引起，但以内伤为多见。“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之。”但此处内伤，并非内伤脾胃，或者说并非以内伤脾胃为主，而是内伤“胸中大气”，很多病例可以绝无脾胃不足见症。也就是说，大气下陷证是在李东垣“内伤脾胃学说”视野之外。
正如上案，尽管患者素体脾胃并非强健，本次发病也与其体虚（气虚）不无关系。但诊治时，患者并没有相应脾胃病变症状，故绝不会想到用补中益气汤加减。也许，升陷汤与补中益气汤二方证的主要区别即基于此理。当然，从二方证中我们也能看到医学的传承与发展。
升陷汤与补中益气汤的区别
锡纯作为一代大医，临证重视脾胃是其特色之一。所著《医学衷中参西录》中方剂篇内容，第一张方剂即为资生汤，取自“至哉坤元，万物资生”之意，主药为健运脾胃之于术、生山药、生鸡内金，“方中以此三味为不可挪移之品”。从金元至民国，张锡纯应该受李东垣学说影响至深。
从升陷汤的组方来看，方中“以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气……与胸中大气有同气相求之妙用”；“柴胡为少阳之药，能引大气下陷者自左上升”；“升麻为阳明之药，能引大气下陷者自右上升”。此三味用意与补中益气汤所用三味用意基本相同。应该说，升陷汤的组方思路来源于补中益气汤。所不同的是，升陷汤没有用人参、炙甘草、当归身、橘皮、白术，而是用了知母和桔梗。
根据《脾胃论》内容，笔者认为，李东垣是在五脏用药法“气短、小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”的基础上，结合升降浮沉补泻用药法，加入行春升之令的升麻、柴胡，以及和血脉之当归、导气之橘皮，从而组成补中益气汤。也就是说，尽管补中益气汤中君药是黄芪，但是基础用方是四君子汤。补中益气汤和升陷汤方药组成上的根本区别在于是否使用了四君子汤。
很显然，四君子汤是治疗脾胃气虚之方。在两个方证中，补中益气汤证应该有明显的脾胃气虚证，而升陷汤证则不应该有明显的脾胃气虚证。如后者兼夹有脾胃气虚，当如张锡纯所说“酌加人参数钱”，甚者改用或合用补中益气汤加减。
至于升陷汤方中桔梗，因病位在胸，“桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”有如补中益气汤方中，因病位在脾胃，用橘皮流通脾胃之气。
升陷汤方中用知母，是基于黄芪“性稍热”，“故以知母之凉润者济之。”与补中益气汤方中“和血脉”之当归皆为佐用之品，皆在随证加减去取之中。
“升陷”亦须重视脾胃
值得注意的是，脾胃为气血生化之源，包括胸中大气在内的人身诸气，皆来源于脾胃生化或有赖于脾胃生化的补养。如大气下陷是基于内因或外因的过度伤损，则补胸中大气佐以升陷即可痊愈。倘大气下陷是基于日久生化补养不足，或有生化不足的因素在内，则治疗上必须重视脾胃生化，或益气升陷与健运脾胃同施，或先予益气升陷，继以健运脾胃。否则，取效容易，但难收全功。
细思升陷汤，以黄芪直补胸中大气为主，并未顾及大气不足和下陷之由。这种组方理念与传统四君子汤等方的组方理念有所不同，却与西医的“维生素疗法”似乎有所类同。或许，升陷汤也是“衷中参西”的产物？
